quinta-feira, 23 de junho de 2011

úlceras de pressão

Ulceras de pressão

Escaras de decúbito - também chamadas escaras ou ulceras de pressão - sao feridas na pele e tecidos subjacentes resultantes de pressão aplicada a pele de forma prolongada. Escaras frequentemente desenvolvem-se na pele que recobre proeminencias osseas como calcanhar, tornozelos, quadris ou sacro.
Pessoas com maior risco de desenvolver escaras sao aquelas que apresentam doenças que limitam a mobilidade, requerem o uso de cadeiras de rodas ou mantem-nas confinadas a cama por longos períodos.
Escaras podem desenvolver-se rapidamente e frequentemente sao de difícil tratamento. Varias estratégias de cuidado podem ajudar a prevenir escaras e auxiliar a cicatriza-las.
Escaras classificam-se em uma dos quatro estágios com base na sua gravidade. O Painel nacional de aconselhamento de ulceras de pressão (National Pressure Ulcer Advisory Panel), uma organização profissional que promove a prevenção e tratamento de úlceras de pressão, definiu cada etapa como se segue.

Estágio I
O estágio inicial de uma úlcera de pressão tem as seguintes características:




A pele está intacta.
A pele parece vermelha sobre as pessoas com cor de pele mais clara, e a pele não clareia rapidamente (blanch) quando tocado.
Em pessoas com pele mais escura, pode não haver mudança na cor da pele, e a pele não empalidece quando tocada. Ou a pele podem aparecer acinzentada, azulada ou púrpura.
O local pode ser doloroso, firme, suave, mais quente ou mais frio em comparação com a pele circundante.

Estágio II
O estágio II da úlcera é uma ferida aberta:
A camada externa da pele (epiderme) e parte da camada subjacente de pele (derme) é danificada ou perdida.
A úlcera de pressão pode apresentar-se rasa, de coloracao rosa-vermelha.
Ele também pode aparecer como uma bolha intacta ou rota.

Estágio III
Nesta fase, a úlcera é uma ferida profunda:
A perda de pele geralmente expõe uma certa quantidade de gordura.
A úlcera tem uma aparência de cratera.
A parte inferior da ferida pode ter algum tecido amarelado morto (necrose - slough).
O dano pode se estender além do ferimento primário, abaixo das camadas da pele saudável (formando cavernas e tuneis).

Estágio IV
A fase IV da úlcera apresenta grande perda de tecido:
A ferida pode expor músculos, ossos e tendões.
A parte inferior da ferida provavelmente contém necrose amarelada ou tecido duro negro e morto (escara).
Os danos muitas vezes se estende além do ferimento primário abaixo das camadas da pele saudável.
Locais comuns de úlceras de pressão
Para pessoas que usam cadeira de rodas, úlceras de pressão geralmente ocorrem na pele dos seguintes locais:

Cóccix ou nádegas
Escápulas e da coluna
Costas dos braços e pernas, onde eles descansam sobre a cadeira
Para as pessoas que estão confinadas a uma cama, os locais mais frequentes sao:

Para trás ou dos lados da cabeça
Helice das orelhas
Ombros ou omoplatas
Ao redor do quadril ou cóccix
Calcanhares, tornozelos e pele atrás dos joelhos

Quando consultar um médico
A Inspeção da pele devem ser uma parte da rotina de enfermagem ou cuidador em casa para quem está confinado por muito tempo a uma cadeira de rodas ou na cama ou para quem tem capacidade limitada para se reposicionar. Contacte o seu médico imediatamente se detectar quaisquer sinais ou sintomas de uma úlcera de pressão. Obter cuidados médicos imediatos, se uma pessoa sob seus cuidados mostra sinais de infecção, como febre, drenagem ou odor fétido de um calor doloridos, ou aumentada e vermelhidão na pele ao redor.

Causas

Úlceras de pressão são causadas pela pressão contra a pele, que inibe o fornecimento adequado de sangue para a pele e tecidos subjacentes. Outros fatores relacionados com a mobilidade limitada pode fazer a pele vulnerável a danos e contribuir para o desenvolvimento de úlceras de pressão. Há três principais fatores que contribuem:

Pressão sustentada. Quando a pele e os tecidos subjacentes são presos entre o osso e uma superfície tal como uma cadeira de rodas ou na cama, a pressão pode ser maior do que a pressão do sangue que flui nos vasos pequenos (capilares) ao entregar o oxigênio e outros nutrientes para os tecidos. Desprovidos destes nutrientes essenciais, as células da pele e outros tecidos são danificados e podem, eventualmente, morrer. Este tipo de pressão tende a acontecer em áreas que não são bem acolchoadas com músculo ou gordura e que se encontram revestindo um osso, como sua coluna vertebral, cóccix (cóccix), escápulas, quadris, calcanhares e cotovelos.
Fricção. Atrito é a resistência ao movimento. Quando uma pessoa muda de posição ou é tratado por prestadores de cuidados, o atrito pode ocorrer quando a pele é arrastada através de uma superfície. A resistência ao movimento pode ser ainda maior se a pele está úmida. Atrito entre a pele e outra superfície pode tornar a pele frágil mais vulneráveis a lesões.
Cisalhamento. Ocorre quando duas superfícies se movem em direção oposta. Por exemplo, quando uma cama de hospital é elevado à frente, uma pessoa pode deslizar para baixo na cama. Como o cóccix se move para baixo, a pele sobre o osso pode permanecer no local - essencialmente puxando na direção oposta. Este movimento pode danificar os vasos do tecido e sangue, tornando o local mais vulnerável a danos causados por pressão contínua.

Qualquer pessoa com mobilidade reduzida - incapaz de alterar facilmente a posição sentado ou na cama - corre o risco de desenvolver úlceras de pressão. A Imobilidade pode ser devida a:

Saúde comprometida em geral,  fraqueza
Paralisia
Ferimento ou doença que requer repouso na cama ou cadeira de rodas
Recuperação após a cirurgia
Sedação
Coma
Outros fatores que aumentam o risco de úlceras de pressão são:

Idade. A pele de adultos mais velhos, geralmente é mais frágil, mais fina, menos elástica e mais seca do que a pele dos adultos mais jovens. Além disso, novas células da pele são normalmente geradas mais lentamente. Todas essas condições da pele a torna mais vulnerável a danos.
Falta de percepção sensorial. Lesões da medula espinhal, doenças neurológicas e outras condições podem resultar em uma perda de sensação. Uma incapacidade de sentir dor ou desconforto pode resultar em não estar ciente de escaras ou a necessidade de mudar de posição.
Perda de peso. Perda de peso é comum durante a doenças prolongadas, e atrofia muscular e emagrecimento são comuns em pessoas vivendo com paralisia. A perda de gordura e músculo resultados em menor amortecimento entre os ossos e uma cama ou cadeira de rodas.
A má nutrição e a desidratação. Uma quantidade adequada de líquidos, calorias, proteínas, vitaminas e minerais na alimentação diária são importantes para manter a pele saudável, evitando a quebra dos tecidos.
Incontinência urinária ou fecal. Problemas com o controle da bexiga pode aumentar o risco de úlceras de pressão, porque a pele pode tornar-se húmida, permitindo a ruptura. Bactérias a partir do matéria fecal podem causar graves infecções locais e levar a risco de infecções e obito.
Excesso de umidade ou secura. Pele que é úmida de suor ou excessivamente seca corre mais risco de apresentar ferida em geral, aumentando o atrito entre a pele e a roupa ou roupa de cama.
Condições médicas que afetam a circulação. Certos problemas de saúde, como diabetes e doença vascular, afetam a circulação. Sendo assim, partes do corpo podem nao receber o fluxo sanguíneo adequado, aumentando o risco de danos aos tecidos.
Fumar. O fumo prejudica a circulação e reduz a quantidade de oxigênio no sangue. Portanto, os fumantes tendem a desenvolver feridas mais graves, e as feridas cicatrizam mais lentamente.
Diminuição da consciência mental. Pessoas cuja consciência mental é diminuída por doenças, traumatismos ou medicamentos são muitas vezes menos capaz de tomar as ações necessárias para prevenir ou cuidar de úlceras de pressão.
Espasmos musculares. Pessoas que têm espasmos musculares ou movimentos musculares involuntários outros podem ter um risco aumentado de úlceras de pressão do atrito freqüente ou cisalhamento.

Complicações de úlceras de pressão são:

Sepse. Ocorre quando as bactérias entram na corrente sanguínea através da pele ferida e se espalham por todo seu corpo - numa rápida progressão, condição potencialmente fatal que pode causar falência de órgãos.
Celulite. Esta infecção aguda do tecido conjuntivo da pele provoca dor, vermelhidão e inchaço, todos os quais podem ser graves. A celulite também pode levar a complicações potencialmente fatais, incluindo sepsis e meningite - uma infecção da membrana e fluido que envolve o cérebro e a medula espinhal.
Infecções ósseas e articulares. Estas se desenvolvem quando a infecção de uma úlcera de pressão tocas profundamente suas articulações e ossos. Infecções das articulações (artrite séptica ou infecciosa) pode danificar a cartilagem e o tecido, e infecções ósseas (osteomielite) pode reduzir a função das articulações e membros.
Câncer. Outra complicação é o desenvolvimento de um tipo de carcinoma de células escamosas que se desenvolve em  feridas crônicas que nao cicatrizam (úlcera de Marjolin). Este tipo de câncer é agressivo e geralmente requer tratamento cirúrgico.

Exames Diagnosticos

Avaliação de uma escara
Para avaliar suas escaras, o seu médico deve:

Determinar o tamanho e a profundidade da úlcera
Verifique se há sangramento, líquidos ou detritos na ferida que podem indicar infecção grave
Determinar se há odores que indicam uma infecção ou tecido morto
Avaliar a área em torno da ferida para sinais de espalhar dano tecidual ou infecção
Verificar se há outras úlceras de pressão sobre o corpo
Perguntas do médico
O seu médico pode lhe fazer perguntas ou a seu cuidador, tais como:

Quando é que a ulcera de pressão apareceu pela primeira vez?
Qual é o grau de dor?
Você já teve úlceras de pressão no passado?
Como foram gerenciados, e qual foi o resultado do tratamento?
Que tipo de assistência de cuidados está disponível?
Qual é a sua rotina para mudar de posição?
Que condições médicas foram diagnosticados, e qual é o tratamento atual?
Qual é a sua dieta diária normal?
Quanta água e outros líquidos que você bebe por dia?

Testes
Seu médico pode pedir os seguintes exames:

Exames de sangue para avaliar o seu estado nutricional e de saúde geral
Culturas de tecidos para diagnosticar uma infecção bacteriana ou fúngica em uma ferida que não cicatriza com o tratamento ou já está num estágio IV ferida
Culturas de tecidos para verificar se há tecido canceroso se é uma ferida crônica que nao cicatriza.

Tratamento

Nas fases I e II, úlceras de pressão geralmente curam dentro de várias semanas a meses com tratamento conservador da ferida e com curso natural (cuidados adequados que combatem fatores de risco para úlceras de pressão). Estágio III e IV de úlceras de pressão são mais difíceis de tratar. Em uma pessoa que tem uma doença terminal ou múltiplas condições médicas crônicas, o tratamento de ferida de pressão podem se concentrar principalmente em controlar a dor em vez da cura completa de uma ferida.

Equipe de tratamento
Contemplar os diversos aspectos do tratamento de feridas normalmente requer uma abordagem multidisciplinar. Membros de uma equipa de cuidados podem incluir:

Um médico de cuidados primários que supervisiona o plano de tratamento
Um médico especializado no tratamento de feridas
Enfermeiros ou médicos assistentes que prestam cuidados e educação para a gestão de feridas
A assistente social, que ajuda uma pessoa ou família, recursos de acesso apropriados e abordagem de questões emocionais relacionados com a recuperação a longo prazo
Um fisioterapeuta que ajuda a melhorar a mobilidade
Uma nutricionista, que avalia as necessidades nutricionais e recomenda uma dieta adequada
Um neurocirurgião, cirurgião ortopedista ou cirurgião plástico, dependendo se operacao é recomendada e que tipo de procedimento cirurgico é necessário

Aliviar a pressão
O primeiro passo no tratamento de uma ferida em qualquer fase é aliviar a pressão que o causou. Estratégias para reduzir a pressão incluem o seguinte:

Reposicionamento. Uma pessoa com úlceras de pressão precisa ser reposicionado regularmente e colocados em posições corretas. Pessoas usando uma cadeira de rodas deve mudar de posição, tanto quanto possível por conta própria a cada 15 minutos e deve ter ajuda com mudanças de posição a cada hora. Pessoas confinadas a uma cama deve mudar de posição a cada duas horas. Dispositivos de elevação são usados frequentemente para evitar o atrito durante o reposicionamento.
Superfícies de apoio. Almofadas especiais, almofadas, colchões e camas podem ajudar a posicionar o paciente adequadamente, aliviar a pressão sobre uma ferida existente e proteger a pele contra possíveis danos. Uma variedade de espumas, dispositivos cheios de agua ou ar, fornecem apoio para aqueles que se sentam em cadeiras de rodas. O tipo de dispositivo utilizado vai depender do tipo de condição corporal e mobilidade do paciente.

Remoção do tecido danificado
Para cicatrizar adequadamente, feridas precisam estar livres de tecidos danificados, mortos ou infectados. A remoção desses tecidos (desbridamento) é realizado com um número de métodos, dependendo da gravidade do ferimento, o seu estado geral e os objetivos do tratamento. As opções incluem:

Desbridamento cirúrgico - cortando tecidos mortos.
Desbridamento mecânico - usa um de uma série de métodos para soltar e remover detritos da ferida, como um dispositivo de irrigação pressurizada, um banho de água de hidromassagem ou curativos especializados.
Desbridamento autolítico - o processo natural do corpo de recrutamento de enzimas para quebrar tecido morto, pode ser reforçada com um curativo apropriado que mantém a ferida úmida e limpa.
Desbridamento enzimático - é o uso de enzimas químicas e curativos apropriados para quebrar os tecidos mortos.

Limpeza e curativo feridas
Cuidado que promove a cura da ferida inclui o seguinte:

Limpeza. É essencial para manter as feridas limpas para prevenir a infecção. A ferida estagio I  pode ser lavada suavemente com água e sabão neutro, mas feridas abertas são limpos com uma solução salinas cada vez que o curativo é trocado.
Curativos. Um curativo promove a cura, mantendo uma ferida úmida, criando uma barreira contra a infecção e mantem a pele ao redor seca. Uma variedade de curativos estão disponíveis, incluindo filmes, gazes, géis, espumas e revestimentos diversos tratados. Uma combinação de curativos podem ser utilizada. O médico seleciona um curativo apropriado baseado em uma série de fatores, tais como o tamanho e a gravidade do ferimento, a quantidade de secrecao, e a facilidade de aplicação e remoção.

Outras intervenções que podem ser utilizados são:

Manejo da dor. Intervenções que podem reduzir a dor incluem o uso de anti-inflamatórios - como o ibuprofeno (Motrin, Advil, outros) e naproxeno (Aleve, outros) - em especial antes e depois do reposicionamento, desbridamento e troca de curativos. Analgésicos tópicos, tais como uma combinação de lidocaína e prilocaína, também pode ser utilizado durante o desbridamento e troca de curativos.
Antibióticos. Úlceras de pressão que estão infectados e não respondem a outras intervenções podem ser tratados com antibióticos tópicos ou orais.
Dieta saudável. Nutrição adequada e hidratação promover a cicatrização de feridas. O seu médico pode recomendar um aumento em calorias e fluidos, uma dieta rica em proteínas, e um aumento de alimentos ricos em vitaminas e minerais. Seu médico também pode prescrever suplementos alimentares, tais como a vitamina C e zinco.
Alívio do espasmo muscular. Relaxantes musculares - tais como o diazepam (Valium), tizanidina (Zanaflex), dantrolene (Dantrolen) e baclofen - pode inibir os espasmos musculares e permitem a cura das feridas que pode ter sido causada ou agravada por espasmo relacionados com atrito ou cisalhamento.

Reparação cirúrgica
Úlceras de pressão que não cicatrizam podem exigir intervenção cirúrgica. Os objetivos da cirurgia incluem a melhoria da higiene e aparência da ferida, prevenir ou tratar a infecção, reduzindo a perda de líquidos através da ferida, e diminuindo o risco de câncer.

O tipo de reconstrução que há de melhor em qualquer caso particular depende principalmente do local da ferida e se há tecido cicatricial de uma operação anterior. Em geral, porém, as ulceras de pressão são reparados usando um coxim de músculo da própria pessoa, a pele ou outro tecido para cobrir a ferida e amortecer o osso afetado (reconstrução com flap).

Suporte

Tratamento e prevenção de úlceras de pressão exigem muito da pessoa em situação de risco, familiares e cuidadores. Questões que podem precisar de avaliação pelo médico,  enfermagem e assistente social são as seguintes:

Serviços à comunidade. A assistente social pode ajudar a identificar grupos comunitários que prestam serviços de educação e grupos de apoio para pessoas que lidam com cuidados de longa duração ou doenças terminais (em fim de vida). Médicos e enfermeiros especializados em fim de vida, cuidados paliativos - cuidados que se concentra em gerir a dor e proporcionar conforto - pode ajudar uma família determinar os objetivos do tratamento quando a pessoa com úlceras de pressão está se aproximando do fim da vida.
Cuidados residenciais. Pessoas com mobilidade reduzida que vivem em locais de assistência de enfermagem residencial ou estão em risco aumentado de desenvolver úlceras de pressão. Familiares e amigos de pessoas que vivem nessas instalações podem ser defensores para os moradores e trabalhar com equipe de enfermagem para assegurar os cuidados de prevenção adequada.

Prevencao

Escaras são mais fáceis de prevenir do que tratar, mas isso não significa que o processo é fácil ou simples. E as feridas ainda podem desenvolver apesar de consistentes cuidados de prevenção.

O seu médico e outros membros da equipa de cuidados podem ajudar a desenvolver uma estratégia apropriada de cuidados pessoais com a casa de assistência ou cuidados profissionais em ambiente hospitalar ou residencial.

Mudanças de posição são a chave para prevenção de ulcera de pressão. Essas mudanças precisam ser freqüentes, as necessidades de reposicionamento para evitar o stress na pele, e posições corporais adequadas minimizam o risco de pressão sobre as áreas vulneráveis. Outras estratégias incluem cuidados com a pele, as inspecções regulares da pele e boa nutrição.

Reposicionamento em uma cadeira de rodas inclui as seguintes recomendações:

Freqüência. Pessoas usando uma cadeira de rodas deve mudar de posição, tanto quanto possível por conta própria a cada 15 minutos e deve ter ajuda com mudanças de posição a cada hora.
Auto-cuidado. Se você tem força suficiente em sua parte superior do corpo, você pode fazer flexões de braço de cadeira de rodas - elevando o seu corpo fora do assento, empurrando os braços da cadeira.
Cadeiras de rodas especializados. Cadeiras de rodas que liberam pressão, inclinam e redistribuem a pressão, prestam alguma assistência ao reposicionar o paciente e diminuir a pressão.
Almofadas diversas - incluindo espuma, gel, e almofadas cheias de água ou ar - podem aliviar a pressão e ajudar a garantir que o corpo está devidamente posicionado na cadeira. Um fisioterapeuta pode aconselhar sobre a colocação adequada de almofadas e seu papel no reposicionamento regular.
Reposicionamento em uma cama
Reposicionamento para uma pessoa confinada a uma cama inclui as seguintes recomendações:

Freqüência. Reposicionamento deve ocorrer a cada duas horas.
Dispositivos de reposicionamento. Pessoas com a força suficiente nos bracos pode ser capaz de reposicionar-se com o auxílio de um dispositivo, como uma barra de trapézio. Usando roupa de cama para ajudar a levantar e reposicionar uma pessoa pode reduzir a fricção e cisalhamento.
Colchões especiais e superfícies de apoio. Almofadas especiais, almofadas de espuma de colchão, cheias de ar colchões especiais e colchões cheios de água podem ajudar uma pessoa deitada a adotar uma posição adequada, aliviar a pressão e proteger áreas vulneráveis do corpo. O seu médico ou outro membro da equipe de cuidados pode recomendar um colchão apropriado ou de superfície.
Elevação da cama. Leitos hospitalares que podem ser elevados na cabeceira devem ser levantadas não mais de 30 graus para evitar feridas.
Proteção de áreas ósseas. Áreas ósseas podem ser protegidas com bom posicionamento e amortecimento. Em vez de apoiar-se diretamente no quadril, o melhor é deitar em um ângulo com almofadas apoiando a parte traseira ou dianteira. Almofadas também deve ser usado para aliviar a pressão contra e entre os joelhos e tornozelos. Tornozelos podem ser protegidos  com almofadas sob a panturrilha.
Cuidados com a pele
Proteger e vigiar o estado da pele é importante para prevenir úlceras de pressão e identificar feridas estagio I antes que se agravem.

Banho. A pele deve ser limpa com sabão neutro e água morna e gentilmente seca. Ou ainda, um limpador sem enxague pode ser usado.
Protegendo a pele. A pele, que é vulnerável ao excesso de umidade, pode ser protegido com pó de talco. Pele seca deve ter loção aplicada.
Inspeção da pele. A inspeção diária da pele é importante para identificar áreas vulneráveis da pele ou sinais precoces de úlceras de pressão. Prestadores de cuidados geralmente precisam de ajuda na inspeção completa da pele, mas as pessoas com mais mobilidade podem ser capazes de inspecionar sua pele com o uso de um espelho.
Tratamento de incontinência. Incontinencia urinária ou incontinência intestinal devem ser tratadas para evitar umidade e exposição de bactérias na pele. Cuidados podem incluir assistência frequente ao urinar, mudanças freqüentes de fraldas, loções de proteção sobre a pele saudável, cateteres urinários ou sondas retais.

Nutrição
O seu médico, nutricionista ou outros membros da equipa de cuidados podem recomendar mudanças na dieta que podem ajudar a melhorar a saúde de sua pele.

Dieta. Você pode precisar aumentar a quantidade de calorias, proteínas, vitaminas e minerais em sua dieta. Seu médico também pode prescrever suplementos alimentares, tais como a vitamina C e zinco.
Fluidos. Hidratação adequada é importante para manter a pele saudável. Sua equipa de cuidados pode aconselhar sobre a quantidade de líquidos a beber e sinais de desidratação, como a diminuição da produção de urina, que se torna mais escura, boca seca ou pegajosa, sede, pele seca, ou prisão de ventre.
Assistência alimentar. Algumas pessoas com mobilidade limitada ou a fraqueza significativa podem precisar de ajuda com a alimentação, a fim de obter uma nutrição adequada.
Outras estratégias
Outras estratégias que podem ajudar a diminuir o risco de feridas pressões incluem o seguinte:

Parar de fumar. Se você fuma, pare de fumar. Converse com seu médico se você precisa de assistência.
Mantenha-se ativo. Mobilidade reduzida é um fator chave no desenvolvimento de úlceras de pressão. No entanto, o exercício diário que está devidamente adaptado às habilidades de uma pessoa é um passo importante para manter a pele saudável. Um fisioterapeuta pode recomendar um programa de exercícios adequados, que melhora a circulação, constrói o tecido muscular vital, estimula o apetite e fortalece o corpo como um todo.

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